別記第１号様式（第７条関係）
年　　月　　日
江東区長　殿
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　－　　　　　－　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　

江東区お店の活力創出支援事業申込書

江東区お店の活力創出支援事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり申し込みます。

支援対象事業	□　機械設備等購入
□　店舗改修
□　商品開発	
補助を希望する
店舗の所在地	江東区	
店舗名		
加盟商店会名等	□　加盟商店会名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　ことみせ登録店かつ区内共通商品券取扱店
□　ことみせ登録店※商品開発のみ	
現状及び
解決したい課題	※書き切れない場合は、別紙として添付してください。	
申請予定経費の予算	　　　　　　　　　　　　　　　　円程度	
確認事項	□　お店の活力創出支援を受けるに当たっては、事業実施店舗での実地ヒアリングを受けていただきます。
□　実地ヒアリングの結果、補助対象外となる場合があります。
□　本申込書に記載された情報は、派遣する中小企業支援員に提供します。	

申込事業者概要
業種		創業年月	年　　　月	
従業員数	人	前年度売上	千円	
資　本　金	円	取扱品目		
事業内容		
添付書類
□（法人）登記事項証明書（商品開発を除く。）
□（個人）税務署に提出した開業届出書の写し及び青色申告書の写し（商品開発を除く。）
□直近の法人住民税及び法人事業税（個人の場合は住民税及び個人事業税）の納税証明書