別記第１号様式（第６条関係）
年　　月　　日　　

　江東区長　殿

町会・自治会　　　　　　　　　　　　　
住所　江東区　　　　　　　　　　　　　
会長名　　　　　　　　　　　　　
会長連絡先　　（　　　　　）　　　　

江東区町会等掲示板設置補助金交付申請書

　江東区町会等掲示板設置補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記
交付申請額	円	設置申請数	基	
設置場所	江東区	
工事期間
（予定）	着工　　　　　　　　年　　　月　　　日
完成　　　　　　　　年　　　月　　　日	
※町会等負担額	※　企業等が設置費の一部を負担する場合のみ記入してください。設置費のうち、町会等の負担額を補助対象経費として計算します。
「工事見積額」－「企業等の負担額」＝「町会等負担額」
　　　　　　円－　　　　　　　　円＝　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（内補助対象経費）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
承諾書	　上記設置場所に掲示板を設置することについて承諾します。
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
添付書類
　１　掲示板の図面
　２　掲示板の設置箇所を明記した案内図
　３　工事請負業者が発行する見積書の写し
　４　その他区長が必要と認める書類

町会自治会掲示板設置承諾書

   江東区長殿

私は、下記の土地に掲示板を設置することについて承諾します。
　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
設置町会・自治会名		

掲示板設置場所	江東区　　　　　　丁目　　　番	
	 案内図のとおり	
　

　

別記第６号様式（第１０条関係）

　江東区長　殿

町会・自治会　　　　　　　　　　　　　
住所　江東区　　　　　　　　　　　　　
会長名　　　　　　　　　　　　　
会長連絡先　　（　　　　　）　　　　

完了届

　掲示板設置工事が完了したので、関係書類を添付して届け出ます。

記

設置場所	江東区	
工事完了日	年　　　月　　　日　　	設置数	基	
添付書類	設置工事後の掲示板の写真
工事請負業者が発行する領収書の写し	
その他	　	

別記第８号様式（第１１条関係）
年　　月　　日　　
　江東区長　殿

町会・自治会　　　　　　　　　　　　　
住所　江東区　　　　　　　　　　　　　
会長名　　　　　　　　　　　印　
会長連絡先　　　(　　　　　)　　　　
江東区町会等掲示板設置補助金請求書兼口座振替依頼書

　　　　　年　　月　　日付　　　　　第　　　号により交付決定のあった補助金について、下記のとおり請求します。なお、請求金額は下記口座にお振り込みください。
記
請求金額	　	　	　	　	　	　	　	円	
※　請求金額はアラビア数字で記入し、金額の頭に￥を付けてください。
振込先金融機関	銀行　　
信用金庫
信用組合	支店　
出張所　
	
振込口座	預金種類	普通　当座
(○で囲む。)	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	(フリガナ)	
	(名義人氏名)	
	(住所)	
※　請求者(会長)以外の口座に振り込む場合には、以下の委任状欄にも記入してください。

　　　　　　年　　月　　日
委任状
　私は、　　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め、次の権限を委任します。
　江東区町会等掲示板設置補助金の受領に関すること。

委任者　請求者(会長)　　　　　　　　　　　　　　　印