別記第１号様式（第７条関係）
　　　　年　　月　　日

　江東区長　殿
申請者
町会又は自治会名
住所
会長名　　 　　　　　　　　 　
電話　　　　　（　　　　　）

江東区コミュニティ助成事業補助金申出書

　江東区コミュニティ助成事業補助金交付要綱に基づく補助金の申請を行いたいので、関係書類を添えて下記のとおり申し出ます。

記

１　町会又は自治会結成年月日　　　　　年　　月　　日

２　事業実施主体の説明

３　助成申出額
事業費総額（Ａ）	一般財源等充当額（Ｂ）	助成申出額（Ａ－Ｂ）	
円	円	円	
※見積書等の支払い関連資料の写しを添付すること。

４　補助対象事業の名称

５　補助対象事業の趣旨又は目的

６　補助対象事業の対象者

７　補助対象事業の内容
(1)　実施期間：　　　　年　　月　　日開始　
　　　　年　　月　　日完了
(2)　実施場所：
(3)　実施内容：
(4)　収支内訳：別紙参照

８　補助対象事業により期待できる効果

９　補助対象事業のスケジュール
(1)　事業を実施（開始）するまでのスケジュール

(2)　実施報告書提出予定：　　　　年　　月　　日

１０　補助対象事業の過去の活動実績

（別紙）
事業収支の内訳
収入内容	金額（円）	備考	
コミュニティ助成金		一般コミュニティ助成事業	
町会一般会計			

事業費総額			

見積
番号	備品名
設備名	仕様	単価（円）	数量	金額（円）	対象外経費	広報表示	保管場所設置場所	

									
									
上記備品・設備の整備目的及び用途		
対象経費合計①		
対象外経費合計②		
事業支出合計（①＋②＝事業費総額Ａ）		

保管場所又は設置場所		
所在地（地番）		
土地又は建物の所有者		
使用承諾の有無
（無の場合の承諾予定日）		
権利部（乙区）の有無
（有の場合のその内容）		
保管場所又は設置場所の説明		
管理方法