別記第１号様式（第５条関係）

　令和　　年　　月　　日
江東区長　殿
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　住所　東京都江東区　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

江東区防犯機器等購入緊急補助金交付申請書兼口座振替依頼書

　江東区防犯機器等購入緊急補助金交付要綱第５条の規定に基づき、江東区防犯機器等購入緊急補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。また、本申請の審査に当たり、申請者の住民基本台帳を確認することについて同意します。
　交付決定後は、決定した補助金額を下記の指定口座へ振込みを依頼します。

記

防犯
機器等名
※複数
選択可	☑	項目	購入額	購入日	☑	項目	購入額	購入日	
	□	防犯カメラ	円	／	□	録画機能付き
ドアホン	円	／	
	□	防犯性の高い錠	円	／	□	補助錠	円	／	
	□	センサーライト	円	／	□	センサーアラーム	円	／	
	□	面格子	円	／	□	防犯フィルム	円	／	
	□	防犯ガラス	円	／	□	防犯砂利	円	／	
	□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
※事前に江東区長から承認を得た防犯機器等のみ申請可能	円	／	
住宅の所有区分	□　持ち家　　　　　□賃貸物件	
補助対象経費（購入額の合計）	　　￥　　　　　　　　円	
補助金交付申請額
※補助対象経費の３/４　上限額３万円　※１，０００円未満の端数は切捨て	　　￥　　　　　,０００円	
※審査結果によっては、交付決定額が申請額と同額にならない場合があります。

補助金振込先
金融
機関名	銀行・信用金庫・
信用組合・農業協同組合・
その他（　　　　　　）	本店
支店
出張所	
	金融機関コード		支店コード	　	
種別	１　普通　２　当座	口座番号	　	
口座名義人
　※申請者と同一氏名をカタカナで記入