Author: 江東区

別記第１０号様式（第９条関係）

建築物再使用届

　下記の建築物を再使用したいので、江東区建築基準法施行細則第9条第6項の規定により届け出ます。

年　　月　　日　　　
　　　江東区長　殿
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)　　

記

| 1　所有者の住所及び氏名 | |
| 2　管理者の住所及び氏名 | |
| ３　建築物の概要 | (1)所在地 | 住居表示　江東区　　　　　　　　丁目　　　　番　　　　号 |
| | | (地名地番)　江東区　　　　　　　　丁目　　　　番 |
| | (2)名称 | |
| | (3)用途 | |
| | (4)構造 | |
| | (5)規模 | 階数(地上　　　階・地下　　　階)　延べ面積(　　　　　　　　　)m^2 |
| 4 | 確認済証交付者 確認済証交付年月日及び番号 | 年　　　　　月　　　　　日　第　　　　　　　号 |
| 5 | 使用休止届届出日 (使用休止期間) | 年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　 (使用休止期間：　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで) |
| 6　前回報告年月日及び番号 | 年　　　　　月　　　　　日　第　　　　　　　号 |
| 7　再使用報告年月日 | 年　　　　　月　　　　　日 |
| ※受付欄 | |

(注意)
　　１　※印のある欄は、記入しないでください。
　　２　再使用する建築物の定期調査報告書(別記第８号様式)、付近見取図、配置図、各階平面図及び定期調査票を添付してください。